Entenda Seus Direitos e Como Garantir Cobertura Integral para o Tratamento do TEA
Quem tem filhos ou familiares com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) sabe da importância da terapia multidisciplinar continuada, como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e ABA. Muitos planos de saúde, apesar da legislação e da jurisprudência, ainda tentam limitar o número de sessões anuais, prejudicando o desenvolvimento dos pacientes e dificultando o acesso à saúde de qualidade.
Decisão do STJ Sobre Limitação de Sessões
O STJ, na Edição nº 259 da Jurisprudência em Teses, Tese 1, consolidou o entendimento de que é abusiva a recusa de cobertura ou limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas para beneficiários com TEA. Cláusulas contratuais que restrinjam o número de sessões são incompatíveis com a boa-fé, a equidade e colocam os usuários em desvantagem exagerada, violando o direito fundamental à saúde.
- A limitação impede o tratamento efetivo e pode ser contestada judicialmente.
- Indicação médica prevalece, e o plano deve cobrir todas as sessões prescritas.
O Que Diz a Legislação e a ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pela Resolução Normativa nº 539/2022, determinou que pessoas com autismo têm direito a sessões ilimitadas de terapias multidisciplinares, desde que prescritas por profissional habilitado.
- Cobertura obrigatória para qualquer método recomendado: ABA, musicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outros.
- Não importa se o procedimento não consta no rol da ANS – a lista é exemplificativa, não limitativa.
Sessões Ilimitadas: Metodologias e Exemplos de Terapia
Terapias garantidas por lei e jurisprudência:
- ABA (Análise do Comportamento Aplicada)
- Fonoaudiologia
- Psicologia
- Terapia Ocupacional
- Equoterapia
- Musicoterapia
- Hidroterapia
O que não pode ser limitado:
- Quantidade de sessões
- Tipo de metodologia prescrita
Passo a Passo: O Que Fazer em Caso de Limitação
- Solicite a Prescrição Detalhada: Peça ao médico ou profissional responsável um relatório detalhando a necessidade e frequência das terapias.
- Contate o Plano de Saúde por escrito: Solicite formalmente a autorização para sessões ilimitadas.
- Registre Reclamação na ANS: Em caso de negativa, abra reclamação diretamente no site da ANS.
- Busque Auxílio Jurídico: Se o plano insistir em limitar as sessões, procure o Judiciário com toda a documentação.
- Solicite Liminar: É possível conseguir decisão de urgência obrigando o plano a cobrir imediatamente o tratamento recomendado.
Limitar a quantidade de sessões para pessoas com TEA é contra a lei, a jurisprudência atual e os regulamentos da ANS. O tratamento deve ser completo e individualizado, respeitando a indicação profissional e nunca submetido a restrições arbitrárias do plano de saúde.
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Em caso de dúvida, procure advogados especializados em saúde suplementar e autismo para garantir o melhor tratamento e qualidade de vida para quem mais precisa.
- https://x.com/STJnoticias/status/1966471856673915219
- https://www.aasp.org.br/espaco-aberto/a-obrigatoriedade-dos-planos-de-saude-em-custear-o-tratamento-de-criancas-com-autismo/
- https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
